a. Antecedentes El parto, es un proceso natural que ha sido descrito desde la antigüedad. Sin embargo, durante el trabajo de parto, se experimentan múltiples cambios metabólicos y fisiológicos que conllevan a la presentación del dolor, descritos en dos momentos: en la primera etapa o fase de dilatación, el dolor es provocado por las contracciones uterinas y dilatación del cérvix; en el periodo expulsivo, junto a esos factores, esta la presión que el feto ejerce en las estructuras pélvicas aumentando su intensidad[1]. Estos cambios experimentados, hacen que en algunas ocasiones afecten tanto a la gestante como al feto[2]. La hiperventilación materna durante las contracciones es seguida de un período de hipoventilación que disminuye la transferencia de O2 al feto; esta situación es generalmente bien tolerada en una gestación normal, pero puede agravar la situación de un feto previamente comprometido. El aumento de catecolaminas provocado por el dolor incrementa la presión arterial y el gasto cardíaco y, potencialmente, disminuye el flujo uterino; esto implica un aumento del trabajo del ventrículo izquierdo bien tolerado en las gestantes sanas, pero que puede llevar a descompensaciones en mujeres con enfermedades como la cardiomiopatía, hipertensión o preeclampsia[3]. A lo largo de la historia se han empleado múltiples métodos para aliviar el dolor comotratamientos no farmacológicos y tratamientos farmacológicos. Dentro de los tratamientos no farmacológicos son conocidas las técnicas de relajación, acupuntura, aromaterapia, musicoterapia, entre otros[4]. Dentro de los tratamientos farmacológicos, la administración de analgésicos por vía parenteral e inhalatoria y las técnicas anestésicas regionales son aplicadas con mayor frecuencia[5]. Actualmente, parece ser estas últimas las más eficaces y seguras[6]; entre ellas, el bloqueo epidural lumbar se ha consolidado como la técnica de elección. Es así como la Obstetricia y la Anestesiología, como cualquier otra rama de la medicina, han evolucionado considerablemente en los últimos años, siendo uno de sus objetivos el alivio o eliminación del dolor, cumpliendo los siguientes requisitos: aliviar el dolor materno sin afectar su seguridad, no afectar el proceso de parto y no alterar el bienestar fetal ni al recién nacido.
b. Definiciones Embarazo: Gestación o proceso de crecimiento y desarrollo de un nuevo individuo en el seno materno; abarca desde el momento de la concepción hasta el nacimiento, pasando por los periodos embrionario y fetal. Dura unos 266 días (38 semanas) a partir de la fecundación, pero en clínica se toma como fecha de partida el día de comienzo de la última menstruación y se considera que se prolonga durante 280 días (40 semanas, 10 meses lunares). Figura 1.
Embarazo (En: http://demedicina.com/etapas-del-embarazo/) Etapas del embarazo: El embarazo empieza aproximadamente en el momento de la ovulación, la cual suele producirse unos 14 días antes del comienzo de la siguiente menstruación. De los millones de espermios eyaculados, miles alcanzan el ovulo en el extremo de la trompa, pero solo uno penetra en él y lo fecunda, fundiéndose los pronúcleos masculino y femenino. El cigoto, entidad unitaria desde el punto de vista genético, comienza a dividirse al mismo tiempo que emigra hacia la cavidad uterina, en cuya pared se implanta. La placenta es el órgano encargado del intercambio materno-fetal de nutrientes y productos de desecho, pero la sangre de la madre y del feto no suelen mezclarse. El huevo es, en cierto modo, como un injerto o trasplante en el organismo materno. Aunque no se produzca ninguna respuesta inmune por parte de la adre, todos sus tejidos y órganos experimentan cambios, muchos de ellos profundos.[7]
Figura 2.
Crecimiento del feto por semanas
Parto: Es el proceso fisiológico virtud de la cual son expulsados a través del conducto genital al exterior, un feto viable y los anexos ovulares. Este proceso se caracteriza por una frecuencia, intensidad y duración progresivamente creciente de las contracciones uterinas, acompañadas de un avance en el borramiento y dilación cervical y del descenso fetal a través del canal del parto.[8] Figura 3.
Etapas del parto (En: http://marlymaralla.blogspot.com/p/fases-o-etapas-del-parto.html) Dolor: El dolor es, por así decirlo, inherente a la vida misma y se relaciona principalmente con la existencia de anomalías en el adecuado funcionamiento del organismo de todo ser vivo. Dicho síntoma, está definido como una experiencia sensitiva y emocional displacentera asociada a un actual o potencial daño tisular[9]. En el caso del dolor experimentado por las mujeres durante el trabajo de parto, éste no se relaciona necesariamente con alteraciones o anormalidades del mismo; ya que existen patologías en las que se considera que un aumento excesivo y súbito de la línea basal del dolor percibido por la paciente es indicativo de dichas alteraciones; pero en la mayoría de los casos, se presenta de forma natural.Por tal motivo, es de gran importancia la inclusión del alivio del dolor dentro del manejo integral de las pacientes gestantes, no sólo por la supresión de la sensación desagradable sino también por los efectos indeseables que éste puede tener. Se ha demostrado que una gestante con niveles altos de dolor por un periodo prolongado puede presentar alteraciones metabólicas, como la alcalosis respiratoria secundarias a hiperventilación con aumento del consumo de oxigeno, lo que finalmente la llevaría a presentar un trabajo de parto disfuncional y comprometer el estado fetal6.Por esta razón, las medidas empleadas para su manejo deben interferir lo menos posible con dichos cambios, brindando un alivio suficiente del dolor. Con respecto a lo anterior, se han empleado múltiples estrategias tales como las terapéuticas alternativas que incluyen la acupuntura, la reflexología y la aromaterapia, técnicas de relajación, la estimulación eléctrica transcutánea y obviamente, medicamentos analgésicos convencionales[10],[11].
La anestesia: Es la falta parcial o general de la sensibilidad, producida de forma artificial o por un padecimiento. Por lo general, el término se utiliza para referirse al acto médico controlado que, mediante una sustancia anestésica, permite bloquear la sensibilidad dolorosa del paciente. Se conoce como anestesia general a aquella que compromete la conciencia y que supone la abolición de reflejos y la aparición de amnesia. Se lleva a cabo mediante el suministro de fármacos hipnóticos por vía intravenosa, inhalatoria o ambas combinadas.
Anestesia peridural: También llamado anestesia epidural. Es un procedimiento quirúrgico altamente especializado que, en manos del especialista, tiene un amplio margen de seguridad. Se introduce el anestésico en las proximidades de la médula en el espacio epidural, sin perforar la duramadre, desarrollada por primera vez por el médico español Fidel Pagés; tiene una instauración menos rápida que la intratecal, los cambios hemodinámicos debidos al bloqueo simpático también se instauran más lentamente[12]. En cuanto a tomar la analgesia epidural como el método de elección para el manejo del dolor producido por el trabajo de parto, la evidencia ha demostrado que, hasta el momento, la analgesia epidural comparada con otros métodos, es el método analgésico con el que se obtiene mayor alivio del dolor[13]. De lo anterior, se concluye que la analgesia epidural es la más efectiva, no prolonga significativamente la duración normal del trabajo de parto y su uso no muestra aumento en las tasas de cesárea ni necesidad de instrumentación del parto[14]. Lo único que se ha confirmado es que, a las pacientes a las que se les suministra analgesia epidural, presentan una prolongación de aproximadamente 16 minutos en el segundo periodo del trabajo de parto o fase expulsiva, lo que realmente no tiene una significancia estadística ni es clínicamente importante[15]. Se debe establecer el momento adecuado para su aplicación, anteriormente se consideraba que debía esperarse hasta que la paciente, especialmente la nulípara, alcanzara una dilatación mínima de 4-5 cm y hasta ese momento emplear otros métodos para el control del dolor[16]. En la actualidad por información obtenida en estudios realizados en los últimos años esta idea se ha modificado y ha surgido la hipótesis que contrario a lo que se pensaba, la aplicación temprana de la analgesia epidural puede ser más beneficiosa logrando un mejor y prolongado manejo del dolor, disminución en la duración del trabajo de parto sin un incremento significativo en la necesidad de intervenciones[17],[18]. Estudios clínicos controlados han demostrado que al comparar aplicaciones tempranas con tardías de la analgesia epidural no se presenta aumento en la tasa de cesáreas, de instrumentación del parto, no requiere mayores cantidades de oxitocina para reforzar la actividad uterina, ni se evidencian mayores tasas de complicaciones ni maternas ni fetales[19],[20] .
c. Educación al paciente - manejo del dolor Un número importante de mujeres desean evitar intervenciones durante el parto, especialmente las medidas farmacológicas; por esta razón se debe estar en capacidad de explicarle a la madre los beneficios y limitaciones de las medidas farmacológicas y no farmacológicas existentes para el alivio del dolor, en este sentido idealmente esta educación debe ser dada en el periodo prenatal y no en la sala de partos minutos antes de abordar la gestante; de igual forma acompañar la materna ya sea por parte de su compañero o familiar o en su defecto por el equipo perinatal no solo es benéfico sino que no implica ningún tipo de costo para el sistema de salud. Como terapia no farmacológica se encuentra la aromaterapia, la reflexología, la hipnosis, la inyección de salino subcutáneo a nivel lumbar y la acupuntura; la hidroterapia y el TENS (terapia de estimulación nerviosa transcutánea), entre otros. Como terapia farmacológica se encuentra la analgesia inhalada, analgesia sistémica endovenosa: como sedantes tranquilizantes, amnésicos disociativos y opioides, analgesia neuroaxial: como técnica epidural, técnica combinada espinal – epidural (CSE), técnica espinal dosis única y técnica espinal continua[21].
2. TRABAJO DE PARTO Y ANALGESIA
a. Fases del trabajo de parto: El trabajo de parto se divide en tres periodos clínicos: - Primer periodo: Dilatación y borramiento: se inicia con las primeras contracciones uterinas y finaliza cuando la dilatación y borramiento cervical son máximas. - Segundo periodo o expulsivo: inicia donde termina la anterior y finaliza con la expulsión del feto; es el parto propiamente dicho. - Tercer periodo o alumbramiento: inicia desde el nacimiento del producto y concluye con la expulsión de la placenta y las membranas ovulares. Figura 4.
Gráficamente, el trabajo de parto se divide en: - Fase latente: Es la primera fase del primer periodo del trabajo de parto. Se inicia con la aparición de contracciones regulares, lo que la diferencia del preparto. Es lineal, casi horizontal reflejando el lento progreso de la dilatación cervical, pues en esta predomina es el borramiento; su final justamente esta demarcado en el partograma por el ascenso brusco de la línea de dilatación. La duración de esta fase; aisladamente no es pronostico del curso del parto, pero sí lo es cuando su prolongación se asocia a otras alteraciones de la curva. En ocasiones llega a ser muy difícil establecer el inicio del trabajo de parto. La precepción del inicio de las contracciones uterinas es variable de una paciente a otra, o bien suele presentarse cambios cervicales mucho antes de la aparición de las contracciones, conllevando a una intervención inoportuna del parto. La importancia de graficar la fase latente es demarcar el final de la misma y mostrar solo con esta ayuda, la fase inicial de la fase activa. Figura 5.
Partograma OMS (En: http://gsdl.bvs.sld.cu/greenstone/collect/ginecolo/index/assoc/HASH01ef.dir/fig3a.png) - Fase activa: Se inicia cuando existen modificaciones cervicales avanzadas, sobre todo en relación con el borramiento. Se considera que toda paciente que presente 80% de borramiento ya está en fase activa, independientemente de su dilatación. La confusión suele surgir cuando el borramiento no es total; la propuesta es considerar que aquella nulípara que presente una dilatación de 4 cm y un borramiento del 50% o más está en fase activa; en las multíparas se consideraría una dilatación mínima de 5 cm. La fase activa se subdivide a su vez en tres etapas: 1. La etapa de aceleración, primera etapa de la fase activa. Es corta, con una inclinación aguda que la diferencia de la latente, y contrasta con la etapa siguiente de máxima pendiente. Su duración es variable pero relativamente breve y según la mayoría de los autores, es la que mejor determina la duración ulterior del trabajo de parto teniendo en cuenta que su iniciación está determinada por unas contracciones uterinas eficientes junto con un cérvix maduro y una adecuada proporcionalidad pélvico – fetal. Por ello es de suma importancia en la práctica determinar su inicio y duración, sin agregarle parte de la latente, pues esta confusión o su desatención conduciría a una intervención peligrosa o a desatender un importante signo de desproporción materno – fetal. 2. La etapa de máxima pendiente, es la que mejor refleja la eficiencia global del útero, expresa claramente la potencia y eficacia del trabajo uterino. La velocidad de dilatación en nulíparas es superior a 1.2 cm/hora y de 1.5 cm/hora en multíparas. 3. La etapa de desaceleración, es la ultima del primer periodo y en ella se reflejan básicamente la relación feto – pélvica. Una vez alcanzada la máxima dilatación, el cérvix fijado por los ligamentos y por la atracción del cuerpo uterino, es franqueada por el descenso ahora rápido y progresivo del feto. Su duración aveces es breve en aquellos casos de adecuada relación pélvica – fetal y buena actividad uterina, presentación eutócica y poca resistencia del piso pélvico[22]. Figura 6.
b. Analgesia intra parto – indicaciones Para la mayoría de las mujeres el parto produce un dolor intenso, generalmente similar en intensidad al dolor producido por una amputación en un dedo[23]. El colegio americano de obstetricia y ginecología y la sociedad americana de anestesiología definen que no hay ninguna otra circunstancia para que una persona experimente un dolor severo no tratado susceptible de una intervención segura bajo la supervisión de un medico, en ausencia de contraindicación medica la solicitud materna es una indicación médica suficiente para aliviar el dolor en el parto[24]. Aunque el dolor severo no atenta contra la vida en gestantes en trabajo de parto puede llegar a tener consecuencias neuro-psicológicas. La depresión postnatal puede ser más común cuando la analgesia no es usada[25] y el dolor durante el parto ha sido relacionado con el desarrollo del estrés post traumático[26]. Adicionalmente, estudios sugieren que la discapacidad de las funciones cognitivas en el periodo postparto, pueden ser disminuido por el uso de cualquier forma de analgesia postparto[27]. El dolor del parto causado por las contracciones uterinas y la dilatación cervical es trasmitido por nervios viscerales aferentes que ingresan a la medula espinal desde T10 hasta L1. Posteriormente, en el parto, la extensión perineal trasmite estímulos dolorosos a través del nervio pudendo y los nervios sacros hasta S2 hasta S4. La respuesta al estrés materno pueden llevar a un aumento en la liberación de corticotropina, cortisol, noreprinefrina, beta endorfinas, epinefrinas. La epinefrina puede producir efectos relajantes sobre el útero lo cual prolongaría el trabajo de parto. La liberación de catecolaminas también está asociada por un incremento en el gasto cardiaco, resistencia vascular sistémica y consumo de O2. En mujeres con enfermedad cardiovascular o respiratoria preexistente, tales incrementos podrían dificultar su sostenimiento. La anestesia epidural para el trabajo de parto, implica la inyección de un anestésico local como lidocaína o bupivacaina y un analgésico opioide como morfina o fentanil en el espacio epidural[28] El agente inyectado generalmente se difunde a través de la duramadre hacia el espacio subaragnoideo, donde actúa principalmente en las raíces de los nervios espinales y en un menor grado, en la medula espinal y los nervios paravertebrales. En la analgesia espinal, la que es casi siempre combinada frecuentemente con la analgesia epidural, el agente analgésico es inyectado directamente en el espacio subaragnoideo produciendo este el inicio más rápido de los efectos. La analgesia epidural satisfactoria produce un bloqueo nervioso simpático y sensorial y una disminución en la liberación de las catecolaminas endógenas junto con el inicio de la disminución del dolor[29] La hipotensión o la normalización de la presión arterial a niveles preparto puede asociarse con vasodilatación la cual puede resultar del bloqueo nervioso simpático y en la disminución de la circulación de catecolaminas. Sin embargo, si la presión sanguínea es mantenida, la reducción de la resistencia vascular conlleva a un mejoramiento estadísticamente significativo en la perfusión útero – placentaria en las pacientes sanas[30] así como en las pacientes con preeclampsia severa[31]. El grado de los efectos neuromotores depende de la concentración del anestésico local, sin embargo, los anestésicos locales neuroaxiales, definidos como los anestesicos que bloquean el impulso doloroso a nivel de la medua espinal[32], en dosis adecuadas afectan únicamente al musculo esquelético y no al musculo liso; estos agentes no disminuyen la amplitud ni frecuencia de las contracciones en el miometrio[33]
Figura 7.
Mecanismo de dolor en el parto (En: Hawkins J. Epidural analgesia for labor and delivery. N Engl J Med 2010;362(16):1503-10) c. Epidemiologia Aunque la utilización de técnicas farmacológicas para el alivio del dolor en el trabajo de parto son cada vez más utilizadas, en Colombia no se disponen de datos acerca del uso de estas técnicas[34].Sin embargo, las estadísticas del DANE para el año 2011, demuestran que el parto natural es mayor con respecto al parto por cesárea y parto instrumentado en las instituciones Colombianas, como en Bogotá. Tabla 1.
d. Clasificación métodos analgésicos farmacológicos: Un método analgésico ideal para el alivio del dolor en el trabajo de parto debe:
Proveer una excelente analgesia
Ser inocuo para la madre y el feto
Ser predecible y constante en su efecto
Ser reversible
Estar bajo el control materno
No interferir con la dinámica del parto
No producir bloqueo motor , nauseas o vomito
De fácil administración
Económico y por tanto, disponible de forma masiva para su uso
- Analgesia inhalada: Prácticamente todos los anestésicos inhalados han sido utilizados para aliviar el dolor durante el trabajo de parto, de todos ellos el mas empleado es el oxido nitroso en mezcla de 50% con oxigeno. Las contraindicaciones para su uso en analgesia obstétrica son las mismas que en la contraparte no obstétrica y se debe advertir siempre la posibilidad de presentarse nauseas y mareo. - Analgesia sistémica endovenosa: a este grupo de agestes pertenecen: 1. Sedantes tranquilizantes: La mayoría de las maternas experimentan alivio de la ansiedad al mejorar su dolor y al tener una preparación adecuada, pero algunas en ocasiones se pueden beneficiar de estos agentes principalmente en etapas iniciales del trabajo de parto. Se destacan la Hidroxina en dosis de 50 mgs IM, la cual actúa en 30 minutos y persiste su efecto hasta por 4 horas, siendo además un buen antiemético. De las benzodiacepinas el Diacepam ha sido el más extensamente utilizado en obstetricia; pero por sus efectos adversos en el feto, solo tiene indicaciones específicas. El más utilizado de este grupo es el Midazolam, como ansiolítico (en dosis bajas) en la intervención cesárea. Todas las benzodiacepinas producen amnesia anterograda lo cual casi nunca es deseable en el parto. 2. Amnésicos disociativos: La Ketamina es la representante de este grupo y es el ejemplo de la “anestesia disociativa” en la que se produce un estado profundo de analgesia con sueño superficial. Para inducir analgesia en el trabajo de parto se necesitan dosis de 10 a 15 mg produciendo analgesia efectiva en un periodo de tiempo tan corto como 30 segundos recuperándose a los 4 minutos. Las dos situacionesde máximo beneficio para utilizar este medicamento son el parto vaginal inminente o anestesia regional en parches. Se debe recordar que aunque tiende a preservar deglución, a mayor dosis o al ser usada con otros fármacos depresores del sistema nervioso central puede producir compromiso de vía aérea y fenómenos aspirativos[35]. Se debe tener precaución en preeclampsia, eclampsia y en situaciones donde el tono uterino este incrementado. 3. Opioides: Su efectividad es claramente inferior a las técnicas neuroaxiales, particularmente notoria en fases avanzados del primer estadio y durante el segundo estadio del trabajo de parto. Ellos tienden a producir un alivio del dolor de forma leve a moderada aumentando en cierta manera la tolerancia pero sin eliminarlo. Esto ha llevado a pensar que por las características del dolor en el trabajo de parto (dinamismo y aumento del mismo) la cantidad de opioide utilizado se incrementa y con este aumento también aparecen mayores efectos secundarios[36]. Todos cruzan la placenta y tienen efecto sobre el feto y el neonato desde cambios de la frecuencia cardiaca fetal consistentes en bradicardia y disminución de la variabilidad hasta depresión respiratoria neonatal y puntajes de adaptación hasta depresión respiratoria neonatal y puntajes de adaptación neurológica neonatal inmediata inferiores. Otros efectos secundarios son cambios en el patrón ventilatorio (hipo e hiperventilación), euforia, sedación, disminución en la motilidad gástrica y nauseas y vomito. La hipotensión ortostática aunque es un efecto secundario tiende a disminuirse si la paciente esta hidratada y las dosis permanecen en el margen terapéutico. Algunos agentes son:
Meperidina (pethidina): Las dosis usuales son 25 mg IV / 50 mg IM, con un inicio de acción que oscila entre 5 – 10 min. IV / 40 – 45 min. IM. La duración de la acción es aproximadamente de 3 a 4 horas.
Fentanilo: Dosis de 25 a 50 mcg IV / 100 mcg IM tiene un periodo de latencia de 2 – 3 min. IV / 10 min. IM con una duración de hasta 30 – 60 min.[37].
Remifentanilo: es el más nuevo de los opioides utilizados en obstetricia. Infusión basal de 0.05 mcg/kg/min con bolos de 0.05 mcg/kg con tope máximo de 1 mcg/kg con intervalo de 5 min., el bolo se debe administrar en el momento que la paciente perciba la contracción o si estas son regulares 20 – 30 segundos antes de la misma[38].
- Analgesia Neuroaxial: no existe en el momento un método más efectivo para aliviar el dolor del trabajo de parto. Hace referencia a:
Técnica epidural: como recomendación general la epidural tiende a ser la elección más usada.
Técnica combinada espinales- epidurales (CSE): utilizada en situaciones como dilataciones tempranas y tardías, trabajo de parto acelerado, paciente cardiópata de alto riesgo[39]
Técnica espinal dosis única: solo tiene papel en maternas en etapas avanzadas del trabajo de parto o en el segundo estadio por ser una técnica de una sola dosis
Técnica espinal continua: su papel esta mas justificado en maternas de alto riesgo como cardiópatas, obesas mórbidas y vías aéreas difíciles
e. Complicaciones de la analgesia materna – feto Para el alivio del dolor durante el trabajo de parto y el parto se ha usado de manera estandarizada la analgesia epidural como procedimiento estándar en Estados Unidos y Canadá.Las técnicas, combinaciones de medicamentos y dosis han sido redefinidos durante la última década, específicamente se ha recomendado reducir los volúmenes y las concentraciones de los anestésicos locales y adicionar opioides con el fin de mejorar el alivio del dolor con menos efectos adversos sobre la función motora[40]. La analgesia epidural es la técnica más utilizada en las unidades de trabajo de parto usando anestésicos locales como la bupivacaina o la ropivacaina frecuentemente asociados a opioides como el fentanil o el sufentanil. Dentro de los efectos adversos descritos en la literatura se encuentran el prurito, nauseas e hipotensión, como síntomas comunes durante el trabajo de parto, pero generalmente son leves y no requieren manejo. El prurito, con una incidencia promedio de 62%[41], presento incidencias más altas en las pacientes que recibieron mayor concentración de narcótico38. Generalmente percibido como de intensidad leve y presumiblemente tolerable por la mayoría de las mujeres, el prurito es uno de los síntomas para los cuales muy pocas mujeres requieren tratamiento. Las nauseas y el vomito, también poco frecuente asociado a la analgesia epidural, requiere particular atención en aquellas pacientes que experimentan nauseas severas acompañadas de vomito. La incidencia de nauseas asociado a vomito llega al 4,6%[42], pero las nauseas sin otro síntoma asociado llega hasta el 7,3%[43] La retención urinaria en si es un síntoma frecuente en las paciente en quien se utiliza la analgesia peridural, con incidencias que varían en un rango de 35 – 68%[44].Antes de la aplicación de analgesia epidural se ha fomentado la practica en lo posible de sugerir la evacuación vesical ya que la sensación de distención vesical generalmente se compromete. La sedación en paciente con analgesia epidural se ha descrito como una paciente dormida que responde rápidamente a los estímulos o sonidos del ambiente, se ha categorizado como sedación leve con una incidencia que fluctúa entre el 32 – 56% en mujeres que recibieron de 5 – 10 µg de sufentanil[45]. Los criterios preestablecidos para diagnosticar hipotensión son una presión arterial sistólica materna menor a 90 -100 mm Hg, o un descenso de 20 – 30 % de la basal de la paciente. La incidencia general de aparición de hipotensión con la administración de analgesia epidural varia ampliamente en un rango de 0 – 50%[46]. Por tal motivo, la monitorización de la tensión arterial en paciente a quienes se les administra analgesia epidural es primordial y debe ser exhaustiva durante los primeros 20- 30 minutos posteriores a la inyección de medicamentos, ya que es en este periodo de tiempo en el que se detecta la mayor cantidad de casos de hipotensión[47]. El desarrollo de hipotensión ortostática en mujeres que pasan a posición de pies o en mujeres que se levantan de su cama es también un riesgo potencial en mujeres que han recibido analgesia epidural, Estudios recientes reportan menor hipotensión en la posición lateral versus la supina[48] , una posición apropiada para liberar la compresión que podría sufrir la aorta y la vena cava inferior es necesaria para disminuir el riesgo de hipotensión, disminución del retorno de sangre al corazón, disminución del gasto cardiaco y reducción en la perfusión placentaria asociada a posiciones inapropiadas. El impacto del bloqueo motor durante el trabajo de parto debido a los efectos de anestésicos utilizados en epidurales es el efecto secundario más complejo en términos a lo que respecta el cuidado apropiado intraparto, la introducción de opioides como el fentanil para potenciar el efecto de soluciones anestésicas ha resultado en la reducción de la concentración de anestésicos sin comprometer el efecto analgésico. Esta aproximación ha disminuido la severidad y el bloqueo motor que anteriormente resultaba en el confinamiento a la cama durante el parto. Sin embargo los hallazgos en estudios recientes indican que dependiendo en la combinación de medicamentos y la técnica usada , existe una variabilidad considerable respecto a si las mujeres en trabajo de parto tendrán la capacidad de salir de la cama durante el parto40.
3. Procedimiento punción lumbar
a. Características Es la técnica analgésica por excelencia. Produce alivio completo del dolor del trabajo de parto y parto. Las pacientes perciben las contracciones uterinas y son capaces de pujar pero no sienten dolor por esto. El bloqueo genera un "nivel analgésico" a la altura del abdomen alto por debajo del cual los estímulos normalmente doloroso como un pellizco no despiertan dolor. Se realiza mediante la inyección de una anestésico local cerca de la salida de las raíces nerviosas lumbares y sacras. Para esto se introduce un fino catéter a través de la espalda de la paciente y se deja hasta que finaliza el parto. Figura 8.
Metoclopramida 10 mg IV, antiácido no particulado vía oral y ranitidina 50 mg IV diluidos en 100 mL de S.S. aplicados antes de la cirugía.
Hidratación según la evaluación clínica
Monitorizar ASA básico
Oxigeno suplementario por cánula nasal
Identificación del interespacio apropiado (idealmente L3-L4)
Identificael espacio con el método de pérdida de la resistencia (con aire o solución salina)
Insertar el catéter dejando 3 a 5 cm en el espacio epidural
Inyectar dosis de prueba por catéter epidural empleando lidocaína al 2% con epinefrina al 1:200.000 3 mL, evitando que la inyección coincida con una contracción, aspirando suavemente para descartar la salida de LCR o de sangre, y dando un lapso de 3 minutos para descartar la inyección intravenosa o raquídea inadvertida
Dependiendo de la indicación de la cesárea y de la duración de esta por factores técnicos o médicos se escoge el anestésico local, lidocaína 2% bupivacaína 0.5%, ropivacaína 0.5% 1 mL por metamera con el objetivo de alcanzar nivel sensitivo T4 (16-20 mL) utilizando 100 mcg de fentanyl como coadyuvante por vía epidural y en bolos de 5 mL cada 3 minutos.
Acomodar la paciente desviando el útero a la izquierda
Si hay hipotensión aumentar la administración de líquidos intravenosos y el desplazamiento uterino
Si la presión arterial sistólica disminuye en más del 25% con relación a las cifras basales, o alcanza niveles inferiores a 100 mmHg, administrar efedrina IV 5-10 mg o en su defecto etilefrina o fenilefrina 50-100 mcg
Después del nacimiento, si se requiere oxitocina, se diluyen 10 unidades en 500 mL de solución salina normal y se administran a una velocidad de 100 mL/hr[50]
Figura 9.
Anestesiaperidural (En: Hawkins J. Epidural analgesia for labor and delivery. N Engl J Med 2010;362(16):1503-10)
c. Complicaciones A pesar de tener una relación riesgo–beneficio favorable, no hay que olvidar que las técnicas epidurales no son inocuas. Por otra parte, entre las complicaciones derivadas del uso de la analgesia epidural se encuentran las siguientes: inyección intravascular del anestésico local, punción dural no intencional, dolor lumbar, prurito, náuseas y vómitos, retención urinaria, bloqueo motor extenso, bloqueo muy prolongado, migración o rotura del catéter epidural, parestesias, canalización de una vena epidural durante el procedimiento, cefalea pospunción dural, hematoma epidural, subdural o subaracnoideo, absceso epidural, síndrome de la arteria espinal, aracnoiditis adhesiva, síndrome de la cola de caballo, meningitis aséptica o séptica y neumoencéfalo. La falla de la analgesia epidural también se considera como una complicación[51],[52].
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ANESTESIA PERIDURAL en OBSTETRICIA y GINECOLOGIA
Dra. Carol Gonzales - Ricardo A. Borda M.1. VISION GENERAL
a. Antecedentes
El parto, es un proceso natural que ha sido descrito desde la antigüedad. Sin embargo, durante el trabajo de parto, se experimentan múltiples cambios metabólicos y fisiológicos que conllevan a la presentación del dolor, descritos en dos momentos: en la primera etapa o fase de dilatación, el dolor es provocado por las contracciones uterinas y dilatación del cérvix; en el periodo expulsivo, junto a esos factores, esta la presión que el feto ejerce en las estructuras pélvicas aumentando su intensidad[1]. Estos cambios experimentados, hacen que en algunas ocasiones afecten tanto a la gestante como al feto[2].
La hiperventilación materna durante las contracciones es seguida de un período de hipoventilación que disminuye la transferencia de O2 al feto; esta situación es generalmente bien tolerada en una gestación normal, pero puede agravar la situación de un feto previamente comprometido. El aumento de catecolaminas provocado por el dolor incrementa la presión arterial y el gasto cardíaco y, potencialmente, disminuye el flujo uterino; esto implica un aumento del trabajo del ventrículo izquierdo bien tolerado en las gestantes sanas, pero que puede llevar a descompensaciones en mujeres con enfermedades como la cardiomiopatía, hipertensión o preeclampsia[3].
A lo largo de la historia se han empleado múltiples métodos para aliviar el dolor comotratamientos no farmacológicos y tratamientos farmacológicos. Dentro de los tratamientos no farmacológicos son conocidas las técnicas de relajación, acupuntura, aromaterapia, musicoterapia, entre otros[4].
Dentro de los tratamientos farmacológicos, la administración de analgésicos por vía parenteral e inhalatoria y las técnicas anestésicas regionales son aplicadas con mayor frecuencia[5]. Actualmente, parece ser estas últimas las más eficaces y seguras[6]; entre ellas, el bloqueo epidural lumbar se ha consolidado como la técnica de elección.
Es así como la Obstetricia y la Anestesiología, como cualquier otra rama de la medicina, han evolucionado considerablemente en los últimos años, siendo uno de sus objetivos el alivio o eliminación del dolor, cumpliendo los siguientes requisitos: aliviar el dolor materno sin afectar su seguridad, no afectar el proceso de parto y no alterar el bienestar fetal ni al recién nacido.
b. Definiciones
Embarazo:
Gestación o proceso de crecimiento y desarrollo de un nuevo individuo en el seno materno; abarca desde el momento de la concepción hasta el nacimiento, pasando por los periodos embrionario y fetal. Dura unos 266 días (38 semanas) a partir de la fecundación, pero en clínica se toma como fecha de partida el día de comienzo de la última menstruación y se considera que se prolonga durante 280 días (40 semanas, 10 meses lunares).
Figura 1.
Embarazo
(En: http://demedicina.com/etapas-del-embarazo/)
Etapas del embarazo:
El embarazo empieza aproximadamente en el momento de la ovulación, la cual suele producirse unos 14 días antes del comienzo de la siguiente menstruación. De los millones de espermios eyaculados, miles alcanzan el ovulo en el extremo de la trompa, pero solo uno penetra en él y lo fecunda, fundiéndose los pronúcleos masculino y femenino. El cigoto, entidad unitaria desde el punto de vista genético, comienza a dividirse al mismo tiempo que emigra hacia la cavidad uterina, en cuya pared se implanta.
La placenta es el órgano encargado del intercambio materno-fetal de nutrientes y productos de desecho, pero la sangre de la madre y del feto no suelen mezclarse. El huevo es, en cierto modo, como un injerto o trasplante en el organismo materno. Aunque no se produzca ninguna respuesta inmune por parte de la adre, todos sus tejidos y órganos experimentan cambios, muchos de ellos profundos.[7]
Figura 2.
Crecimiento del feto por semanas
Parto:
Es el proceso fisiológico virtud de la cual son expulsados a través del conducto genital al exterior, un feto viable y los anexos ovulares. Este proceso se caracteriza por una frecuencia, intensidad y duración progresivamente creciente de las contracciones uterinas, acompañadas de un avance en el borramiento y dilación cervical y del descenso fetal a través del canal del parto.[8]
Figura 3.
Etapas del parto
(En: http://marlymaralla.blogspot.com/p/fases-o-etapas-del-parto.html)
Dolor:
El dolor es, por así decirlo, inherente a la vida misma y se relaciona principalmente con la existencia de anomalías en el adecuado funcionamiento del organismo de todo ser vivo. Dicho síntoma, está definido como una experiencia sensitiva y emocional displacentera asociada a un actual o potencial daño tisular[9].
En el caso del dolor experimentado por las mujeres durante el trabajo de parto, éste no se relaciona necesariamente con alteraciones o anormalidades del mismo; ya que existen patologías en las que se considera que un aumento excesivo y súbito de la línea basal del dolor percibido por la paciente es indicativo de dichas alteraciones; pero en la mayoría de los casos, se presenta de forma natural.Por tal motivo, es de gran importancia la inclusión del alivio del dolor dentro del manejo integral de las pacientes gestantes, no sólo por la supresión de la sensación desagradable sino también por los efectos indeseables que éste puede tener.
Se ha demostrado que una gestante con niveles altos de dolor por un periodo prolongado puede presentar alteraciones metabólicas, como la alcalosis respiratoria secundarias a hiperventilación con aumento del consumo de oxigeno, lo que finalmente la llevaría a presentar un trabajo de parto disfuncional y comprometer el estado fetal6.Por esta razón, las medidas empleadas para su manejo deben interferir lo menos posible con dichos cambios, brindando un alivio suficiente del dolor.
Con respecto a lo anterior, se han empleado múltiples estrategias tales como las terapéuticas alternativas que incluyen la acupuntura, la reflexología y la aromaterapia, técnicas de relajación, la estimulación eléctrica transcutánea y obviamente, medicamentos analgésicos convencionales[10],[11].
La anestesia:
Es la falta parcial o general de la sensibilidad, producida de forma artificial o por un padecimiento. Por lo general, el término se utiliza para referirse al acto médico controlado que, mediante una sustancia anestésica, permite bloquear la sensibilidad dolorosa del paciente.
Se conoce como anestesia general a aquella que compromete la conciencia y que supone la abolición de reflejos y la aparición de amnesia. Se lleva a cabo mediante el suministro de fármacos hipnóticos por vía intravenosa, inhalatoria o ambas combinadas.
Anestesia peridural:
También llamado anestesia epidural. Es un procedimiento quirúrgico altamente especializado que, en manos del especialista, tiene un amplio margen de seguridad. Se introduce el anestésico en las proximidades de la médula en el espacio epidural, sin perforar la duramadre, desarrollada por primera vez por el médico español Fidel Pagés; tiene una instauración menos rápida que la intratecal, los cambios hemodinámicos debidos al bloqueo simpático también se instauran más lentamente[12].
En cuanto a tomar la analgesia epidural como el método de elección para el manejo del dolor producido por el trabajo de parto, la evidencia ha demostrado que, hasta el momento, la analgesia epidural comparada con otros métodos, es el método analgésico con el que se obtiene mayor alivio del dolor[13]. De lo anterior, se concluye que la analgesia epidural es la más efectiva, no prolonga significativamente la duración normal del trabajo de parto y su uso no muestra aumento en las tasas de cesárea ni necesidad de instrumentación del parto[14]. Lo único que se ha confirmado es que, a las pacientes a las que se les suministra analgesia epidural, presentan una prolongación de aproximadamente 16 minutos en el segundo periodo del trabajo de parto o fase expulsiva, lo que realmente no tiene una significancia estadística ni es clínicamente importante[15].
Se debe establecer el momento adecuado para su aplicación, anteriormente se consideraba que debía esperarse hasta que la paciente, especialmente la nulípara, alcanzara una dilatación mínima de 4-5 cm y hasta ese momento emplear otros métodos para el control del dolor[16]. En la actualidad por información obtenida en estudios realizados en los últimos años esta idea se ha modificado y ha surgido la hipótesis que contrario a lo que se pensaba, la aplicación temprana de la analgesia epidural puede ser más beneficiosa logrando un mejor y prolongado manejo del dolor, disminución en la duración del trabajo de parto sin un incremento significativo en la necesidad de intervenciones[17],[18].
Estudios clínicos controlados han demostrado que al comparar aplicaciones tempranas con tardías de la analgesia epidural no se presenta aumento en la tasa de cesáreas, de instrumentación del parto, no requiere mayores cantidades de oxitocina para reforzar la actividad uterina, ni se evidencian mayores tasas de complicaciones ni maternas ni fetales[19],[20] .
c. Educación al paciente - manejo del dolor
Un número importante de mujeres desean evitar intervenciones durante el parto, especialmente las medidas farmacológicas; por esta razón se debe estar en capacidad de explicarle a la madre los beneficios y limitaciones de las medidas farmacológicas y no farmacológicas existentes para el alivio del dolor, en este sentido idealmente esta educación debe ser dada en el periodo prenatal y no en la sala de partos minutos antes de abordar la gestante; de igual forma acompañar la materna ya sea por parte de su compañero o familiar o en su defecto por el equipo perinatal no solo es benéfico sino que no implica ningún tipo de costo para el sistema de salud.
Como terapia no farmacológica se encuentra la aromaterapia, la reflexología, la hipnosis, la inyección de salino subcutáneo a nivel lumbar y la acupuntura; la hidroterapia y el TENS (terapia de estimulación nerviosa transcutánea), entre otros.
Como terapia farmacológica se encuentra la analgesia inhalada, analgesia sistémica endovenosa: como sedantes tranquilizantes, amnésicos disociativos y opioides, analgesia neuroaxial: como técnica epidural, técnica combinada espinal – epidural (CSE), técnica espinal dosis única y técnica espinal continua[21].
2. TRABAJO DE PARTO Y ANALGESIA
a. Fases del trabajo de parto:
El trabajo de parto se divide en tres periodos clínicos:
- Primer periodo: Dilatación y borramiento: se inicia con las primeras contracciones uterinas y finaliza cuando la dilatación y borramiento cervical son máximas.
- Segundo periodo o expulsivo: inicia donde termina la anterior y finaliza con la expulsión del feto; es el parto propiamente dicho.
- Tercer periodo o alumbramiento: inicia desde el nacimiento del producto y concluye con la expulsión de la placenta y las membranas ovulares.
Figura 4.
(En: http://wellroundedmama.blogspot.com/2012/02/induction-math-importance-of-bishop.html)
Gráficamente, el trabajo de parto se divide en:
- Fase latente:
Es la primera fase del primer periodo del trabajo de parto. Se inicia con la aparición de contracciones regulares, lo que la diferencia del preparto. Es lineal, casi horizontal reflejando el lento progreso de la dilatación cervical, pues en esta predomina es el borramiento; su final justamente esta demarcado en el partograma por el ascenso brusco de la línea de dilatación. La duración de esta fase; aisladamente no es pronostico del curso del parto, pero sí lo es cuando su prolongación se asocia a otras alteraciones de la curva.
En ocasiones llega a ser muy difícil establecer el inicio del trabajo de parto. La precepción del inicio de las contracciones uterinas es variable de una paciente a otra, o bien suele presentarse cambios cervicales mucho antes de la aparición de las contracciones, conllevando a una intervención inoportuna del parto. La importancia de graficar la fase latente es demarcar el final de la misma y mostrar solo con esta ayuda, la fase inicial de la fase activa.
Figura 5.
Partograma OMS
(En: http://gsdl.bvs.sld.cu/greenstone/collect/ginecolo/index/assoc/HASH01ef.dir/fig3a.png)
- Fase activa:
Se inicia cuando existen modificaciones cervicales avanzadas, sobre todo en relación con el borramiento. Se considera que toda paciente que presente 80% de borramiento ya está en fase activa, independientemente de su dilatación. La confusión suele surgir cuando el borramiento no es total; la propuesta es considerar que aquella nulípara que presente una dilatación de 4 cm y un borramiento del 50% o más está en fase activa; en las multíparas se consideraría una dilatación mínima de 5 cm.
La fase activa se subdivide a su vez en tres etapas:
1. La etapa de aceleración, primera etapa de la fase activa. Es corta, con una inclinación aguda que la diferencia de la latente, y contrasta con la etapa siguiente de máxima pendiente. Su duración es variable pero relativamente breve y según la mayoría de los autores, es la que mejor determina la duración ulterior del trabajo de parto teniendo en cuenta que su iniciación está determinada por unas contracciones uterinas eficientes junto con un cérvix maduro y una adecuada proporcionalidad pélvico – fetal.
Por ello es de suma importancia en la práctica determinar su inicio y duración, sin agregarle parte de la latente, pues esta confusión o su desatención conduciría a una intervención peligrosa o a desatender un importante signo de desproporción materno – fetal.
2. La etapa de máxima pendiente, es la que mejor refleja la eficiencia global del útero, expresa claramente la potencia y eficacia del trabajo uterino. La velocidad de dilatación en nulíparas es superior a 1.2 cm/hora y de 1.5 cm/hora en multíparas.
3. La etapa de desaceleración, es la ultima del primer periodo y en ella se reflejan básicamente la relación feto – pélvica. Una vez alcanzada la máxima dilatación, el cérvix fijado por los ligamentos y por la atracción del cuerpo uterino, es franqueada por el descenso ahora rápido y progresivo del feto. Su duración aveces es breve en aquellos casos de adecuada relación pélvica – fetal y buena actividad uterina, presentación eutócica y poca resistencia del piso pélvico[22].
Figura 6.
Fases del trabajo de parto
(En: http://pathysandoval.blogspot.com/)
b. Analgesia intra parto – indicaciones
Para la mayoría de las mujeres el parto produce un dolor intenso, generalmente similar en intensidad al dolor producido por una amputación en un dedo[23]. El colegio americano de obstetricia y ginecología y la sociedad americana de anestesiología definen que no hay ninguna otra circunstancia para que una persona experimente un dolor severo no tratado susceptible de una intervención segura bajo la supervisión de un medico, en ausencia de contraindicación medica la solicitud materna es una indicación médica suficiente para aliviar el dolor en el parto[24]. Aunque el dolor severo no atenta contra la vida en gestantes en trabajo de parto puede llegar a tener consecuencias neuro-psicológicas.
La depresión postnatal puede ser más común cuando la analgesia no es usada[25] y el dolor durante el parto ha sido relacionado con el desarrollo del estrés post traumático[26]. Adicionalmente, estudios sugieren que la discapacidad de las funciones cognitivas en el periodo postparto, pueden ser disminuido por el uso de cualquier forma de analgesia postparto[27].
El dolor del parto causado por las contracciones uterinas y la dilatación cervical es trasmitido por nervios viscerales aferentes que ingresan a la medula espinal desde T10 hasta L1. Posteriormente, en el parto, la extensión perineal trasmite estímulos dolorosos a través del nervio pudendo y los nervios sacros hasta S2 hasta S4.
La respuesta al estrés materno pueden llevar a un aumento en la liberación de corticotropina, cortisol, noreprinefrina, beta endorfinas, epinefrinas. La epinefrina puede producir efectos relajantes sobre el útero lo cual prolongaría el trabajo de parto. La liberación de catecolaminas también está asociada por un incremento en el gasto cardiaco, resistencia vascular sistémica y consumo de O2.
En mujeres con enfermedad cardiovascular o respiratoria preexistente, tales incrementos podrían dificultar su sostenimiento. La anestesia epidural para el trabajo de parto, implica la inyección de un anestésico local como lidocaína o bupivacaina y un analgésico opioide como morfina o fentanil en el espacio epidural[28]
El agente inyectado generalmente se difunde a través de la duramadre hacia el espacio subaragnoideo, donde actúa principalmente en las raíces de los nervios espinales y en un menor grado, en la medula espinal y los nervios paravertebrales. En la analgesia espinal, la que es casi siempre combinada frecuentemente con la analgesia epidural, el agente analgésico es inyectado directamente en el espacio subaragnoideo produciendo este el inicio más rápido de los efectos. La analgesia epidural satisfactoria produce un bloqueo nervioso simpático y sensorial y una disminución en la liberación de las catecolaminas endógenas junto con el inicio de la disminución del dolor[29]
La hipotensión o la normalización de la presión arterial a niveles preparto puede asociarse con vasodilatación la cual puede resultar del bloqueo nervioso simpático y en la disminución de la circulación de catecolaminas. Sin embargo, si la presión sanguínea es mantenida, la reducción de la resistencia vascular conlleva a un mejoramiento estadísticamente significativo en la perfusión útero – placentaria en las pacientes sanas[30] así como en las pacientes con preeclampsia severa[31]. El grado de los efectos neuromotores depende de la concentración del anestésico local, sin embargo, los anestésicos locales neuroaxiales, definidos como los anestesicos que bloquean el impulso doloroso a nivel de la medua espinal[32], en dosis adecuadas afectan únicamente al musculo esquelético y no al musculo liso; estos agentes no disminuyen la amplitud ni frecuencia de las contracciones en el miometrio[33]
Figura 7.
Mecanismo de dolor en el parto
(En: Hawkins J. Epidural analgesia for labor and delivery. N Engl J Med 2010;362(16):1503-10)
c. Epidemiologia
Aunque la utilización de técnicas farmacológicas para el alivio del dolor en el trabajo de parto son cada vez más utilizadas, en Colombia no se disponen de datos acerca del uso de estas técnicas[34].Sin embargo, las estadísticas del DANE para el año 2011, demuestran que el parto natural es mayor con respecto al parto por cesárea y parto instrumentado en las instituciones Colombianas, como en Bogotá.
Tabla 1.
(En: http://www.dane.gov.co/index.php?option=com_content&view=article&id=1295&Itemid=119)
d. Clasificación métodos analgésicos farmacológicos:
Un método analgésico ideal para el alivio del dolor en el trabajo de parto debe:
- Proveer una excelente analgesia
- Ser inocuo para la madre y el feto
- Ser predecible y constante en su efecto
- Ser reversible
- Estar bajo el control materno
- No interferir con la dinámica del parto
- No producir bloqueo motor , nauseas o vomito
- De fácil administración
- Económico y por tanto, disponible de forma masiva para su uso
- Analgesia inhalada: Prácticamente todos los anestésicos inhalados han sido utilizados para aliviar el dolor durante el trabajo de parto, de todos ellos el mas empleado es el oxido nitroso en mezcla de 50% con oxigeno. Las contraindicaciones para su uso en analgesia obstétrica son las mismas que en la contraparte no obstétrica y se debe advertir siempre la posibilidad de presentarse nauseas y mareo.- Analgesia sistémica endovenosa: a este grupo de agestes pertenecen:
1. Sedantes tranquilizantes: La mayoría de las maternas experimentan alivio de la ansiedad al mejorar su dolor y al tener una preparación adecuada, pero algunas en ocasiones se pueden beneficiar de estos agentes principalmente en etapas iniciales del trabajo de parto. Se destacan la Hidroxina en dosis de 50 mgs IM, la cual actúa en 30 minutos y persiste su efecto hasta por 4 horas, siendo además un buen antiemético. De las benzodiacepinas el Diacepam ha sido el más extensamente utilizado en obstetricia; pero por sus efectos adversos en el feto, solo tiene indicaciones específicas. El más utilizado de este grupo es el Midazolam, como ansiolítico (en dosis bajas) en la intervención cesárea. Todas las benzodiacepinas producen amnesia anterograda lo cual casi nunca es deseable en el parto.
2. Amnésicos disociativos: La Ketamina es la representante de este grupo y es el ejemplo de la “anestesia disociativa” en la que se produce un estado profundo de analgesia con sueño superficial. Para inducir analgesia en el trabajo de parto se necesitan dosis de 10 a 15 mg produciendo analgesia efectiva en un periodo de tiempo tan corto como 30 segundos recuperándose a los 4 minutos. Las dos situacionesde máximo beneficio para utilizar este medicamento son el parto vaginal inminente o anestesia regional en parches. Se debe recordar que aunque tiende a preservar deglución, a mayor dosis o al ser usada con otros fármacos depresores del sistema nervioso central puede producir compromiso de vía aérea y fenómenos aspirativos[35]. Se debe tener precaución en preeclampsia, eclampsia y en situaciones donde el tono uterino este incrementado.
3. Opioides: Su efectividad es claramente inferior a las técnicas neuroaxiales, particularmente notoria en fases avanzados del primer estadio y durante el segundo estadio del trabajo de parto. Ellos tienden a producir un alivio del dolor de forma leve a moderada aumentando en cierta manera la tolerancia pero sin eliminarlo. Esto ha llevado a pensar que por las características del dolor en el trabajo de parto (dinamismo y aumento del mismo) la cantidad de opioide utilizado se incrementa y con este aumento también aparecen mayores efectos secundarios[36]. Todos cruzan la placenta y tienen efecto sobre el feto y el neonato desde cambios de la frecuencia cardiaca fetal consistentes en bradicardia y disminución de la variabilidad hasta depresión respiratoria neonatal y puntajes de adaptación hasta depresión respiratoria neonatal y puntajes de adaptación neurológica neonatal inmediata inferiores. Otros efectos secundarios son cambios en el patrón ventilatorio (hipo e hiperventilación), euforia, sedación, disminución en la motilidad gástrica y nauseas y vomito. La hipotensión ortostática aunque es un efecto secundario tiende a disminuirse si la paciente esta hidratada y las dosis permanecen en el margen terapéutico.
Algunos agentes son:
- Meperidina (pethidina): Las dosis usuales son 25 mg IV / 50 mg IM, con un inicio de acción que oscila entre 5 – 10 min. IV / 40 – 45 min. IM. La duración de la acción es aproximadamente de 3 a 4 horas.
- Fentanilo: Dosis de 25 a 50 mcg IV / 100 mcg IM tiene un periodo de latencia de 2 – 3 min. IV / 10 min. IM con una duración de hasta 30 – 60 min.[37].
- Remifentanilo: es el más nuevo de los opioides utilizados en obstetricia. Infusión basal de 0.05 mcg/kg/min con bolos de 0.05 mcg/kg con tope máximo de 1 mcg/kg con intervalo de 5 min., el bolo se debe administrar en el momento que la paciente perciba la contracción o si estas son regulares 20 – 30 segundos antes de la misma[38].
- Analgesia Neuroaxial: no existe en el momento un método más efectivo para aliviar el dolor del trabajo de parto. Hace referencia a:e. Complicaciones de la analgesia materna – feto
Para el alivio del dolor durante el trabajo de parto y el parto se ha usado de manera estandarizada la analgesia epidural como procedimiento estándar en Estados Unidos y Canadá.Las técnicas, combinaciones de medicamentos y dosis han sido redefinidos durante la última década, específicamente se ha recomendado reducir los volúmenes y las concentraciones de los anestésicos locales y adicionar opioides con el fin de mejorar el alivio del dolor con menos efectos adversos sobre la función motora[40].
La analgesia epidural es la técnica más utilizada en las unidades de trabajo de parto usando anestésicos locales como la bupivacaina o la ropivacaina frecuentemente asociados a opioides como el fentanil o el sufentanil.
Dentro de los efectos adversos descritos en la literatura se encuentran el prurito, nauseas e hipotensión, como síntomas comunes durante el trabajo de parto, pero generalmente son leves y no requieren manejo.
El prurito, con una incidencia promedio de 62%[41], presento incidencias más altas en las pacientes que recibieron mayor concentración de narcótico38. Generalmente percibido como de intensidad leve y presumiblemente tolerable por la mayoría de las mujeres, el prurito es uno de los síntomas para los cuales muy pocas mujeres requieren tratamiento.
Las nauseas y el vomito, también poco frecuente asociado a la analgesia epidural, requiere particular atención en aquellas pacientes que experimentan nauseas severas acompañadas de vomito. La incidencia de nauseas asociado a vomito llega al 4,6%[42], pero las nauseas sin otro síntoma asociado llega hasta el 7,3%[43]
La retención urinaria en si es un síntoma frecuente en las paciente en quien se utiliza la analgesia peridural, con incidencias que varían en un rango de 35 – 68%[44].Antes de la aplicación de analgesia epidural se ha fomentado la practica en lo posible de sugerir la evacuación vesical ya que la sensación de distención vesical generalmente se compromete.
La sedación en paciente con analgesia epidural se ha descrito como una paciente dormida que responde rápidamente a los estímulos o sonidos del ambiente, se ha categorizado como sedación leve con una incidencia que fluctúa entre el 32 – 56% en mujeres que recibieron de 5 – 10 µg de sufentanil[45].
Los criterios preestablecidos para diagnosticar hipotensión son una presión arterial sistólica materna menor a 90 -100 mm Hg, o un descenso de 20 – 30 % de la basal de la paciente. La incidencia general de aparición de hipotensión con la administración de analgesia epidural varia ampliamente en un rango de 0 – 50%[46]. Por tal motivo, la monitorización de la tensión arterial en paciente a quienes se les administra analgesia epidural es primordial y debe ser exhaustiva durante los primeros 20- 30 minutos posteriores a la inyección de medicamentos, ya que es en este periodo de tiempo en el que se detecta la mayor cantidad de casos de hipotensión[47].
El desarrollo de hipotensión ortostática en mujeres que pasan a posición de pies o en mujeres que se levantan de su cama es también un riesgo potencial en mujeres que han recibido analgesia epidural, Estudios recientes reportan menor hipotensión en la posición lateral versus la supina[48] , una posición apropiada para liberar la compresión que podría sufrir la aorta y la vena cava inferior es necesaria para disminuir el riesgo de hipotensión, disminución del retorno de sangre al corazón, disminución del gasto cardiaco y reducción en la perfusión placentaria asociada a posiciones inapropiadas.
El impacto del bloqueo motor durante el trabajo de parto debido a los efectos de anestésicos utilizados en epidurales es el efecto secundario más complejo en términos a lo que respecta el cuidado apropiado intraparto, la introducción de opioides como el fentanil para potenciar el efecto de soluciones anestésicas ha resultado en la reducción de la concentración de anestésicos sin comprometer el efecto analgésico. Esta aproximación ha disminuido la severidad y el bloqueo motor que anteriormente resultaba en el confinamiento a la cama durante el parto. Sin embargo los hallazgos en estudios recientes indican que dependiendo en la combinación de medicamentos y la técnica usada , existe una variabilidad considerable respecto a si las mujeres en trabajo de parto tendrán la capacidad de salir de la cama durante el parto40.
3. Procedimiento punción lumbar
a. Características
Es la técnica analgésica por excelencia. Produce alivio completo del dolor del trabajo de parto y parto. Las pacientes perciben las contracciones uterinas y son capaces de pujar pero no sienten dolor por esto. El bloqueo genera un "nivel analgésico" a la altura del abdomen alto por debajo del cual los estímulos normalmente doloroso como un pellizco no despiertan dolor. Se realiza mediante la inyección de una anestésico local cerca de la salida de las raíces nerviosas lumbares y sacras. Para esto se introduce un fino catéter a través de la espalda de la paciente y se deja hasta que finaliza el parto.
Figura 8.
Posición anestesia peridural
(En: http://www.med.nyu.edu/content?ChunkIID=629521)
b. Metodología
La anestesia epidural[49] requiere:
Figura 9.Consentimiento informado
Evaluación preoperatoria
Metoclopramida 10 mg IV, antiácido no particulado vía oral y ranitidina 50 mg IV diluidos en 100 mL de S.S. aplicados antes de la cirugía.
Hidratación según la evaluación clínica
Monitorizar ASA básico
Oxigeno suplementario por cánula nasal
Identificación del interespacio apropiado (idealmente L3-L4)
Identificael espacio con el método de pérdida de la resistencia (con aire o solución salina)
Insertar el catéter dejando 3 a 5 cm en el espacio epidural
Inyectar dosis de prueba por catéter epidural empleando lidocaína al 2% con epinefrina al 1:200.000 3 mL, evitando que la inyección coincida con una contracción, aspirando suavemente para descartar la salida de LCR o de sangre, y dando un lapso de 3 minutos para descartar la inyección intravenosa o raquídea inadvertida
Dependiendo de la indicación de la cesárea y de la duración de esta por factores técnicos o médicos se escoge el anestésico local, lidocaína 2% bupivacaína 0.5%, ropivacaína 0.5% 1 mL por metamera con el objetivo de alcanzar nivel sensitivo T4 (16-20 mL) utilizando 100 mcg de fentanyl como coadyuvante por vía epidural y en bolos de 5 mL cada 3 minutos.
Acomodar la paciente desviando el útero a la izquierda
Si hay hipotensión aumentar la administración de líquidos intravenosos y el desplazamiento uterino
Si la presión arterial sistólica disminuye en más del 25% con relación a las cifras basales, o alcanza niveles inferiores a 100 mmHg, administrar efedrina IV 5-10 mg o en su defecto etilefrina o fenilefrina 50-100 mcg
Después del nacimiento, si se requiere oxitocina, se diluyen 10 unidades en 500 mL de solución salina normal y se administran a una velocidad de 100 mL/hr[50]
(En: Hawkins J. Epidural analgesia for labor and delivery. N Engl J Med 2010;362(16):1503-10)
c. Complicaciones
A pesar de tener una relación riesgo–beneficio favorable, no hay que olvidar que las técnicas epidurales no son inocuas. Por otra parte, entre las complicaciones derivadas del uso de la analgesia epidural se encuentran las siguientes: inyección intravascular del anestésico local, punción dural no intencional, dolor lumbar, prurito, náuseas y vómitos, retención urinaria, bloqueo motor extenso, bloqueo muy prolongado, migración o rotura del catéter epidural, parestesias, canalización de una vena epidural durante el procedimiento, cefalea pospunción dural, hematoma epidural, subdural o subaracnoideo, absceso epidural, síndrome de la arteria espinal, aracnoiditis adhesiva, síndrome de la cola de caballo, meningitis aséptica o séptica y neumoencéfalo. La falla de la analgesia epidural también se considera como una complicación[51],[52].
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